一、背景
血小板減少癥是慢性肝?。╟hronic liver disease,CLD）患者最常見(jiàn)血液學(xué)并發(fā)癥，因不同研究中血小板減少定義界值不同和患者群體的多樣性，文獻(xiàn)報(bào)道慢性肝病相關(guān)血小板減少癥患病率介于慢性肝病非肝硬化患者的6%至肝硬化患者78%之間。
慢性肝病相關(guān)血小板減少癥發(fā)生是多種病理生理機(jī)制共同作用的結(jié)果。血小板生成素（thrombopoietin，TPO）水平降低，肝細(xì)胞癌化療、過(guò)量飲酒、抗病毒治療導(dǎo)致的骨髓抑制，門(mén)靜脈高壓繼發(fā)脾功能亢進(jìn)，抗血小板抗體生成都可能導(dǎo)致慢性肝病患者血小板減少。血小板脾隔離和肝臟合成TPO降低是肝硬化患者血小板減少的主要原因。目前慢性肝病相關(guān)血小板減少癥的干預(yù)措施包括血小板輸注，脾動(dòng)脈栓塞和脾切除等。TPO受體激動(dòng)劑的獲批上市豐富了慢性肝病相關(guān)血小板減少癥的治療選擇[1]。
阿伐曲泊帕（avatrombopag）是第二代TPO受體激動(dòng)劑，原研來(lái)自美國(guó)AkaRx公司，于2018年5月獲得美國(guó)食品和藥物管理局（FDA）上市批準(zhǔn)，用于擇期行侵入性檢查或手術(shù)的成人慢性肝病相關(guān)血小板減少癥和免疫性血小板減少癥，商品名為Doptelet®。2018年3月，復(fù)星醫(yī)藥子公司上海復(fù)星醫(yī)藥獲得AkaRx,Inc.關(guān)于該新藥在中國(guó)大陸及香港特別行政區(qū)的獨(dú)家開(kāi)發(fā)及商業(yè)權(quán)利。2020年4月，阿伐曲泊帕正式獲得國(guó)家藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)進(jìn)入國(guó)內(nèi)，用于擇期行診斷性操作或者手術(shù)的慢性肝病相關(guān)血小板減少癥的成年患者治療，商品名為蘇可欣®。這是國(guó)內(nèi)首個(gè)獲批用于慢性肝病相關(guān)血小板減少癥的藥物。
本文將結(jié)合相關(guān)指導(dǎo)原則和文獻(xiàn)研究，詳細(xì)闡述馬來(lái)酸阿伐曲泊帕片人體生物等效性試驗(yàn)的一般考慮，對(duì)本品人體生物等效性研究的若干關(guān)鍵設(shè)計(jì)進(jìn)行探討，旨在為此類(lèi)產(chǎn)品的仿制和注冊(cè)申報(bào)提供參考。
通用名稱(chēng)：馬來(lái)酸阿伐曲泊帕片
英文名稱(chēng)：Avatrombopag Maleate Tablets
規(guī)格：20 mg（按C29H34Cl2N6O3S2計(jì)）
本品適用于擇期行診斷性操作或者手術(shù)的慢性肝病相關(guān)血小板減少癥的成年患者。
慢性肝病患者不得通過(guò)服用本品來(lái)恢復(fù)正常的血小板計(jì)數(shù)。
用法用量：
本品為口服給藥，應(yīng)與食物同服，每天一次、連續(xù)口服5天。
若出現(xiàn)漏服，應(yīng)在發(fā)現(xiàn)時(shí)立即服藥，并在次日按原計(jì)劃時(shí)間服用下一劑。不得通過(guò)增加單次的劑量以彌補(bǔ)漏服的劑量。
在擇期行有創(chuàng)性檢查或手術(shù)前10至13天開(kāi)始服用本品。根據(jù)患者的血小板計(jì)數(shù)選擇推薦劑量。在慢性肝病患者的臨床試驗(yàn)中僅對(duì)本品每天一次、持續(xù)5天的給藥方案進(jìn)行了研究。患者應(yīng)完成全部5天治療，并在末次給藥后的5至8天內(nèi)接受手術(shù)。
1、理化性質(zhì)
2、溶出情況
馬來(lái)酸阿伐曲泊帕片屬于BCS IV類(lèi)藥物，其在不同pH值下的水溶性表明該藥物在pH1.0-11.0下幾乎不溶，溶解性和滲透性均為其在體內(nèi)吸收的限速步驟。體外溶出的考察需添加一定量的表面活性劑以助溶，因本品達(dá)峰時(shí)間較為靠后（達(dá)峰時(shí)間為5至6小時(shí)），因此pH6.8及以上介質(zhì)中的溶出對(duì)評(píng)估制劑間的差異較為重要且具有更好的區(qū)分力，原研開(kāi)展的區(qū)分力溶出條件為漿法，50rpm，溶出介質(zhì)為pH6.8+0.25%CTAB（溴化十六烷基三甲銨，一種常見(jiàn)的表活），溶液體積為900 mL，具體方法如下：
圖1 馬來(lái)酸阿伐曲泊帕片區(qū)分力溶出方法
馬來(lái)酸阿伐曲泊帕通過(guò)吸收進(jìn)入人體循環(huán)從而發(fā)揮療效，根據(jù)《以藥動(dòng)學(xué)參數(shù)為終點(diǎn)評(píng)價(jià)指標(biāo)的化學(xué)藥物仿制藥人體生物等效性試驗(yàn)指導(dǎo)原則》，本品應(yīng)以PK-BE的方式評(píng)估受試制劑與參比制劑的生物等效性。FDA于2019年09月頒布了《馬來(lái)酸阿伐曲泊帕片生物等效性研究技術(shù)個(gè)藥指導(dǎo)原則（草案）》[5]，本文將結(jié)合個(gè)藥指導(dǎo)原則對(duì)本品生物等效性研究的關(guān)鍵設(shè)計(jì)做出相關(guān)的推薦。
1、研究類(lèi)型
FDA個(gè)藥指導(dǎo)原則建議采用兩制劑、兩周期、兩序列交叉設(shè)計(jì)，以20 mg的單次給藥劑量進(jìn)行空腹和餐后給藥條件下人體生物等效性研究。若申請(qǐng)人能夠提供其在個(gè)體內(nèi)的高變異證據(jù)，則可采用重復(fù)交叉設(shè)計(jì)進(jìn)行生物等效性評(píng)價(jià)。
馬來(lái)酸阿伐曲泊帕片空腹?fàn)顟B(tài)下Cmax和AUC的變異度約為60~75%[4]，在體內(nèi)展現(xiàn)出極高的變異性。國(guó)內(nèi)一項(xiàng)研究[6]中，采用完全重復(fù)設(shè)計(jì)，空腹服用40 mg馬來(lái)酸阿伐曲泊帕片后Cmax的Swr（參比制劑個(gè)體內(nèi)標(biāo)準(zhǔn)差）為0.528，AUC的Swr為0.456，均大于0.294，相應(yīng)的個(gè)體內(nèi)變異系數(shù)（CV%）也大于30%。與食物同服時(shí)，阿伐曲泊帕暴露量的變異度降低了40%-60%[4]，個(gè)體內(nèi)變異在30%左右，因此重復(fù)交叉設(shè)計(jì)更符合本品等效性評(píng)價(jià)的目的，可降低制劑差異誤判的風(fēng)險(xiǎn)。
圖2 馬來(lái)酸阿伐曲泊帕片空腹和餐后各參數(shù)個(gè)體內(nèi)變異結(jié)果
2、血樣采集
口服阿伐曲泊帕的中位達(dá)峰時(shí)間（Tmax）為5至6小時(shí)。與食物同服時(shí)，阿伐曲泊帕暴露量的變異度降低了40%-60%。本品與低脂或高脂膳食同服時(shí)，與空腹?fàn)顟B(tài)相比，Tmax延遲了0至2小時(shí)（中位Tmax范圍為5至8小時(shí)）。阿伐曲泊帕的平均血漿消除半衰期（%CV）約為19小時(shí)（19%）。原研資料以及文獻(xiàn)研究中藥代動(dòng)力學(xué)參數(shù)及藥物血藥濃度-時(shí)間曲線圖如下：
根據(jù)上述PK參數(shù)，BE研究采血點(diǎn)設(shè)計(jì)時(shí)需關(guān)注達(dá)峰時(shí)間范圍以及半衰期，科學(xué)地設(shè)計(jì)采血點(diǎn)以滿(mǎn)足生物等效性研究的需要。根據(jù)原研相關(guān)資料和文獻(xiàn)數(shù)據(jù)，阿伐曲泊帕空腹和餐后的Tmax中位值集中在5.0~8.0 h，達(dá)峰范圍為3.0~24.0 h，該品種達(dá)峰時(shí)間靠后且范圍較寬，因此其吸收和分布相的采血點(diǎn)可在達(dá)峰范圍內(nèi)進(jìn)行設(shè)計(jì)。阿伐曲泊帕半衰期的極大值為25.2 h，因此采血終點(diǎn)可設(shè)計(jì)為96 h以滿(mǎn)足法規(guī)對(duì)于采血終點(diǎn)不短于3個(gè)末端消除半衰期的要求。
3、其他考慮
阿伐曲泊帕增加血小板的生成的機(jī)制為刺激骨髓祖細(xì)胞中巨核細(xì)胞的增殖和分化，因此健康受試者單次服用藥物后血小板也會(huì)一定程度的升高。根據(jù)原研產(chǎn)品的一項(xiàng)研究[8]，健康受試者單次服用馬來(lái)酸阿伐曲泊帕片20 mg、40 mg或60 mg后，血小板水平在給藥后第8~11天升高至最大值（相較基線水平升高50~110×109/L，見(jiàn)下圖），然后在給藥后第28天下降至近似基線水平。為避免在試驗(yàn)期間因清洗期設(shè)置不夠保守導(dǎo)致受試者血小板升高進(jìn)而增加其發(fā)生血栓的風(fēng)險(xiǎn)，建議在法規(guī)要求清洗期為待測(cè)物7倍半衰期以上的基礎(chǔ)上，適當(dāng)延長(zhǎng)周期間的清洗期，以確保受試者試驗(yàn)期間的血小板水平輕度升高可耐受且不增加血栓風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)在篩選階段嚴(yán)格規(guī)范入選受試者的血小板水平，且在試驗(yàn)期間監(jiān)測(cè)受試者的血小板和凝血功能（包含D-二聚體）各項(xiàng)指標(biāo)，保證受試者參加試驗(yàn)的安全性。
圖3 健康日本和白人口服馬來(lái)酸阿伐曲泊帕片后血小板水平相較基線的變化情況
4、生物等效性評(píng)價(jià)
采用重復(fù)交叉設(shè)計(jì)，對(duì)于適用RSABE評(píng)價(jià)方法的生物等效性評(píng)價(jià)指標(biāo)，其
的單側(cè)95%置信區(qū)間上限應(yīng)小于等于零，同時(shí)受試制劑與參比制劑的幾何均值比的點(diǎn)估計(jì)值應(yīng)在80.00%-125.00%范圍內(nèi)。
5、國(guó)內(nèi)申報(bào)情況分析
馬來(lái)酸阿伐曲泊帕片目前國(guó)內(nèi)市場(chǎng)由復(fù)星醫(yī)藥獨(dú)占，尚無(wú)仿制藥挑戰(zhàn)其地位，但從2022年4月份開(kāi)始，國(guó)內(nèi)藥企陸續(xù)開(kāi)始布局本品的仿制藥申報(bào)，包括南京正大天晴制藥有限公司、北京康蒂尼藥業(yè)股份有限公司、成都倍特藥業(yè)股份有限公司等在內(nèi)的11家企業(yè)均提交了本品仿制藥的上市申請(qǐng)，目前尚在審評(píng)當(dāng)中，其中首家報(bào)產(chǎn)的正大天晴制藥審評(píng)進(jìn)度最快，現(xiàn)已進(jìn)入補(bǔ)充資料審評(píng)階段，預(yù)計(jì)將斬獲本品國(guó)內(nèi)首仿。另有浙江諾得藥業(yè)、湖南明瑞制藥、云南先施藥業(yè)等藥企正在開(kāi)展BE試驗(yàn)，國(guó)內(nèi)首仿花落誰(shuí)家尚待揭曉，本品今后的市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)將愈發(fā)激烈。
圖4 馬來(lái)酸阿伐曲泊帕片國(guó)內(nèi)申報(bào)情況
綜合分析目前該品種在CDE登記的臨床試驗(yàn)信息，所有申報(bào)生產(chǎn)的企業(yè)空腹和餐后試驗(yàn)幾乎均采用兩制劑、四周期完全重復(fù)的交叉設(shè)計(jì)，側(cè)面反映本品的個(gè)體內(nèi)高變異特征，樣本量為66~96例不等，提示本品BE試驗(yàn)樣本量與兩制劑間差異以及個(gè)體內(nèi)變異相關(guān)，開(kāi)展體內(nèi)BE研究前應(yīng)充分評(píng)估制劑差異，臨床試驗(yàn)過(guò)程中應(yīng)注重個(gè)體內(nèi)變異控制，提高臨床試驗(yàn)質(zhì)量。
作為國(guó)內(nèi)首款針對(duì)慢性肝病相關(guān)血小板減少癥的治療藥物，阿伐曲泊帕在中國(guó)的上市填補(bǔ)了國(guó)內(nèi)該領(lǐng)域的用藥空白，為中國(guó)慢性肝病相關(guān)血小板減少癥患者引入了全球領(lǐng)先的“強(qiáng)效持久、安全方便”的診療新方案。
馬來(lái)酸阿伐曲泊帕片為公認(rèn)的高變異制劑，科學(xué)的臨床試驗(yàn)設(shè)計(jì)對(duì)本品的生物等效性評(píng)價(jià)十分關(guān)鍵。在高變異藥物的BE研究領(lǐng)域，我司獨(dú)創(chuàng)了“動(dòng)態(tài)變異”理論，建立了以該理論指導(dǎo)臨床實(shí)踐的體系，幫助眾多申辦方重新認(rèn)知和理解“高變異”藥物，幫助眾多藥企完成多項(xiàng)高變異高難度制劑的BE研究，并獲得業(yè)內(nèi)廣泛的認(rèn)可。我司目前已成功協(xié)助湖南明瑞制藥完成了馬來(lái)酸阿伐曲泊帕片的BE試驗(yàn)，同時(shí)承擔(dān)了其他多個(gè)申辦方針對(duì)本品種的臨床試驗(yàn)。我司在本品的體外溶出判斷、預(yù)試驗(yàn)結(jié)果解讀以及正式試驗(yàn)方案設(shè)計(jì)和臨床管理上擁有非常豐富的經(jīng)驗(yàn)，同時(shí)也擁有豐富的受試者儲(chǔ)備和合作共建的具有同品種項(xiàng)目經(jīng)驗(yàn)的臨床試驗(yàn)機(jī)構(gòu)，可助力申辦方快速推進(jìn)馬來(lái)酸阿伐曲泊帕片的BE試驗(yàn)。
[1] 錢(qián)建丹, 姚甜甜, 王艷, 等. 慢性肝病相關(guān)血小板減少癥管理策略 [J] . 中華肝臟病雜志, 2021, 29(9) : 896-899. DOI: 10.3760/cma.j.cn501113-20200609-00304.
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