作者  |  馬科強(qiáng)

 

一、背景

丙泊酚（即2，6-二異丙基苯酚）是目前臨床上廣泛使用的全身麻醉誘導(dǎo)劑和維持劑，作用于γ-氨基丁酸受體的A亞型（γ-aminobutyric acid type A，GABA-A），以快速起效和停藥后快速恢復(fù)為特征。丙泊酚難溶于水，因此原研的阿斯利康公司利用費(fèi)森尤斯卡比公司的脂肪乳技術(shù)［主要含長鏈三酰甘油的水包油乳劑（oil-in-water lipid emulsion）］，將其制成丙泊酚（長鏈脂肪乳）注射液，并于1986年首先在英國上市。此后，為了改善長鏈脂肪乳注射液的注射痛和肝負(fù)荷大等問題，貝朗公司和費(fèi)森尤斯卡比公司相繼開發(fā)了丙泊酚中/長鏈脂肪乳注射液，改良后的劑型可降低注射劑輔料水相中的游離丙泊酚濃度，因而減小了注射痛；同時用中鏈三酰甘油替換了部分長鏈三酰甘油，使中鏈三酰甘油無需借助肉毒脂酰轉(zhuǎn)移酶即可進(jìn)入肝代謝，既減輕了肝負(fù)擔(dān)，也降低了高三酰甘油血癥的發(fā)生率。

隨著丙泊酚專利到期，許多國內(nèi)外藥企都投入了丙泊酚仿制藥的開發(fā)。丙泊酚脂肪乳注射液屬于特殊靜脈制劑，其藥理學(xué)活性物質(zhì)（active pharmacological ingredient，API，即丙泊酚）被脂肪乳包合，一方面增加了溶解度，另一方面也改變了藥物的分布特征。當(dāng)特殊劑型仿制藥在某些關(guān)鍵質(zhì)量屬性（critical quality attributes，CQA）或生產(chǎn)工藝上與原研藥存在差異時，除了進(jìn)行更廣泛的藥學(xué)一致性評估，有時還需要開展生物等效性（bioequivalence，BE）研究評估仿制藥和原研藥的等效性。不過，丙泊酚脂肪乳注射液是疏松包合的劑型，其API在進(jìn)入人體后迅速釋放，進(jìn)入效應(yīng)室發(fā)揮作用。目前已上市的丙泊酚靜脈注射劑包括丙泊酚乳狀注射液（即長鏈脂肪乳注射液）、丙泊酚中/長鏈脂肪乳注射液等。

本文將結(jié)合相關(guān)指導(dǎo)原則和文獻(xiàn)研究，詳細(xì)闡述丙泊酚中/長鏈脂肪乳注射液臨床研究的一般考慮，對本品人體生物等效性研究的若干關(guān)鍵設(shè)計進(jìn)行探討，旨在為此類產(chǎn)品的仿制和注冊申報提供參考。

 

二、品種基本情況

通用名稱：丙泊酚中/長鏈脂肪乳注射液

英文名稱：Propofol Medium and Long Chain Fat Emulsion Injection

化學(xué)結(jié)構(gòu)式：

規(guī)格：10mL:0.1g、20mL:0.2g、50mL:0.5g、50mL:1g、100mL:1g

適應(yīng)癥：本品是一種短效靜脈用全身麻醉劑，可用于：

1)成人和1個月以上兒童的全身麻醉誘導(dǎo)和維持。

2)成人和1個月以上兒童診斷性操作和手術(shù)過程中的鎮(zhèn)靜，可單獨(dú)使用也可與局部麻醉或區(qū)域麻醉聯(lián)用。

3)16歲以上重癥監(jiān)護(hù)患者輔助通氣治療時的鎮(zhèn)靜。

三

  生物等效性研究

根據(jù)《化學(xué)藥品注射劑（特殊注射劑）仿制藥質(zhì)量和療效一致性評價技術(shù)要求》^[1]，對于特殊注射劑，由于制劑特性的復(fù)雜性，應(yīng)基于制劑特性和產(chǎn)品特征，采取逐步遞進(jìn)的對比研究策略，通常首先開展受試制劑與參比制劑藥學(xué)及非臨床的比較研究，然后進(jìn)行人體生物等效性研究，必要時開展進(jìn)一步的臨床研究。國家藥品監(jiān)督管理局藥品審評中心（CDE）于2021年09月17日頒布了《丙泊酚中/長鏈脂肪乳注射液生物等效性研究指導(dǎo)原則》^[2]，該指導(dǎo)原則對本品生物等效性研究的關(guān)鍵設(shè)計做出了相關(guān)的推薦。

1、研究類型

根據(jù)《丙泊酚中/長鏈脂肪乳注射液生物等效性研究指導(dǎo)原則》的推薦，本品種建議采用兩制劑、兩周期、兩序列交叉設(shè)計，開展單次給藥的空腹生物等效性研究。

2、受試者選擇

健康受試者是血管條件均質(zhì)性較為理想的受試人群，能更好的反映出受試制劑與原研藥之間的PK差異，因此一般推薦健康男性和女性受試者。因研究藥物需通過靜脈推注的方式進(jìn)行給藥，因此對受試者的篩選需重點(diǎn)關(guān)注以下幾點(diǎn)：①受試者有無麻醉意外史；②有無惡性高熱等遺傳病史、精神神經(jīng)疾病病史、癲癇病史及有深度鎮(zhèn)靜/全身麻醉禁忌證；③既往或目前是否有呼吸功能不全、阻塞性肺部疾病史、哮喘史、睡眠呼吸暫停綜合征等；④對丙泊酚或任何輔料（大豆油、中鏈甘油三酯、蛋黃卵磷脂、甘油、油酸、氫氧化鈉等）是否過敏；⑤是否有脂肪代謝障礙或須慎用脂肪乳劑；⑥是否具有特殊體格異常狀態(tài)，如嚴(yán)重外傷致頜面部皮膚或骨骼缺失者（此異常狀態(tài)可能影響心電監(jiān)護(hù)和腦電雙頻指數(shù)傳感器的準(zhǔn)確性，進(jìn)而影響所采集監(jiān)測值的準(zhǔn)確性），或牙齒松動；⑦經(jīng)評估是否有潛在困難氣道風(fēng)險（通過改良馬氏評分評估氣道）等。

3、給藥劑量與給藥方式

本品種臨床使用的用法用量，推薦大多數(shù)小于55歲的成人丙泊酚脂肪乳注射液誘導(dǎo)劑量按體重計為1.5~2.5 mg/kg。既往的丙泊酚藥代動力學(xué)、藥效學(xué)和生物等效性研究多采用2 mg/kg靜脈推注給藥方式^[3] ，在此給藥方式下，受試者多快速進(jìn)入麻醉狀態(tài)。CDE發(fā)布的個藥指導(dǎo)原則則推薦以30 μg/kg/min的速度恒速靜脈輸注30 min，此給藥總劑量約為臨床誘導(dǎo)麻醉劑量的一半，且給藥速度慢、持續(xù)時間長，可顯著降低受試者發(fā)生呼吸抑制或心血管不良事件的風(fēng)險。

在臨床實(shí)踐中，一般推薦采用可提供藥物勻速注射的靜脈注射泵進(jìn)行給藥，受試者于給藥當(dāng)天早上給藥前排空尿液后稱量體重，以此作為基線體重，具體給藥量計算如下：給藥體積（mL）=30 μg/kg/min×受試者基線體重（kg）×30 min÷10000 μg/mL，注射泵給藥速率（mL/h）=給藥體積（mL）÷輸注時間（0.5 h）。將與注射泵連接的導(dǎo)管提前排盡空氣并插入受試者留置針里面，提前設(shè)定好給藥體積/給藥速率和輸注時間，于計劃給藥時間啟動注射泵，并于30 min時停止藥物輸注，即完成試驗(yàn)藥物的給藥過程。

 

圖1 臨床常用靜脈注射泵參考圖

 

4、血樣采集

參考本品種原研說明書^[4]，單次靜脈注射丙泊酚后，丙泊酚能迅速地分布到脂肪和血管含量豐富的組織（如腦和肺等），形成快分布相，這是初期丙泊酚血藥濃度迅速下降的主要原因。然后丙泊酚會向血流灌注率低的組織器官（如肌肉、骨骼等）分布，但分布緩慢，形成慢分布相，其藥代動力學(xué)特征符合三房室模型。具有迅速分布（半衰期2~4min）、迅速消除（半衰期30~60 min）、緩慢消除相（半衰期184~382 min）的特點(diǎn)。

設(shè)計藥代動力學(xué)采血點(diǎn)應(yīng)涵蓋藥時曲線的濃度上升段、Cmax（在停藥點(diǎn)附近）、濃度達(dá)穩(wěn)段和濃度下降段的不同時相。此外，由于丙泊酚的快速分布相平均半衰期僅為3 min，停藥后丙泊酚血漿濃度會迅速下降，停藥后哪怕是1 min的延遲都有可能使所采樣本的丙泊酚血漿濃度顯著下降，因此需在停止輸注的時刻附近密采以準(zhǔn)確采集到峰值濃度。藥代動力學(xué)采血點(diǎn)可設(shè)計為開始給藥前0 h（1 h內(nèi)）和開始給藥后5、10、20、25、30（給藥結(jié)束時）、32、35、40 min及1、1.5、2、3、4、6、8或12 h^[5]。如發(fā)生超窗，按照實(shí)際采血時間進(jìn)行分析。

5、藥效學(xué)指標(biāo)收集

根據(jù)《丙泊酚中/長鏈脂肪乳注射液生物等效性研究指導(dǎo)原則》建議，試驗(yàn)過程中應(yīng)監(jiān)測腦電雙頻指數(shù)（BIS），以評估受試者的麻醉深度，該藥效學(xué)參數(shù)可作為次要終點(diǎn)指標(biāo)進(jìn)行生物等效性的評價，以支持受試制劑與參比制劑的療效可比性。

實(shí)際臨床試驗(yàn)開展過程中，推薦于給藥前5 min開始記錄受試者腦電雙頻指數(shù)，時間間隔為1 min，取5次均值做為基線值，然后于藥物輸注開始后60 min內(nèi)每1 min記錄1次BIS，根據(jù)收集到的藥效學(xué)數(shù)據(jù)（BIS值）的情況計算藥效學(xué)參數(shù)，并提交從給藥到給藥結(jié)束后時間t內(nèi)BIS值-時間曲線下面積（BISAUC0-60min）、藥過程中BIS達(dá)到的最低值（BISmin）、最小BIS值出現(xiàn)時間（t-BISmin）結(jié)果。

6、生物等效性評價

本品指導(dǎo)原則推薦以丙泊酚的Cmax、AUC0-t、AUC0-∞作為生物等效性評價的指標(biāo)，生物等效性接受標(biāo)準(zhǔn)為受試制劑與參比制劑的Cmax、AUC0-t和AUC0-∞的幾何均值比的90%置信區(qū)間在80.00%~125.00%范圍內(nèi)。

7、實(shí)施要點(diǎn)

7.1 給藥

建議選用受試者一側(cè)手臂（一般為肘部）用于靜脈推注試驗(yàn)用藥物。試驗(yàn)用藥品開啟后，應(yīng)立即抽入無菌注射器內(nèi)。按照CDE指導(dǎo)原則推薦的給藥方案，BE試驗(yàn)給藥體積小、速度慢、時間長，可能因?yàn)槭茉囌叩难軛l件或血管壓力變化而發(fā)生給藥減速或中斷，影響實(shí)際總給藥量，建議如下：①觀察受試者給藥部位是否出現(xiàn)漏液或滲液。選擇充盈、彈性好、便于穿刺和觀察的靜脈血管，并根據(jù)血管的粗細(xì)合理使用不同型號的留置針。實(shí)時觀察輸液部位有無外滲，腫脹，局部顏色、溫度、血管走向有無索狀紅線等；同時仔細(xì)詢問受試者注射部位的疼痛情況，以判斷是注射痛還是給藥異常造成的疼痛。如發(fā)現(xiàn)給藥異常，應(yīng)立即停止試驗(yàn)。②保持給藥通路通暢?？刹扇〗o藥前抽回血和生理鹽水沖管的方法避免血管堵塞導(dǎo)致給藥異常。

給藥過程中，需注意觀察受試者有無過敏反應(yīng)、喉痙攣、嗆咳、嘔吐、誤吸等異常醫(yī)學(xué)事件，并在注射過程中、給藥結(jié)束后詢問受試者有無注射痛，記錄受試者注射痛的性質(zhì)（刺痛、燒灼、鈍痛），疼痛的程度（無疼痛、輕度、中度、重度即幾乎無法忍受，可通過VAS評分進(jìn)行評價）。由于丙泊酚注射液存在低血壓和心律失常、呼吸抑制、注射痛等相關(guān)藥物不良反應(yīng)，雖然給藥劑量較低，給藥過程中受試者基本處于意識清醒狀態(tài)，但為了確保受試者安全，麻醉醫(yī)師應(yīng)密切觀察受試者生命體征和麻醉深度，按方案規(guī)定的救治應(yīng)急預(yù)案處理AE并做記錄。

7.2 受試者麻醉監(jiān)護(hù)

在給藥過程中，丙泊酚常見的藥物不良反應(yīng)有低血壓和呼吸抑制，這些藥物不良反應(yīng)與丙泊酚的給藥劑量和給藥速度有關(guān)。為保障受試者安全，建議對呼吸、體溫、循環(huán)系統(tǒng)進(jìn)行監(jiān)測，給藥開始前10~15 min至給藥結(jié)束后30 min使用監(jiān)護(hù)儀對受試者的生命體征進(jìn)行實(shí)時監(jiān)測，建議在給藥開始0~30 min時，每隔5 min記錄一次參數(shù)，30 min~1 h時，每隔15 min記錄一次參數(shù)，包括收縮壓、舒張壓、心率、呼吸頻率、血氧飽和度（SpO2）等指標(biāo)。主要包括以下幾個方面。

①呼吸監(jiān)測：麻醉期間最容易和最先受到影響的是呼吸功能。采用監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測呼吸時，受試者若發(fā)生體動則會影響監(jiān)測結(jié)果，在此情況下可采用人工計數(shù)，麻醉醫(yī)師可通過觀察呼吸的幅度、頻率和節(jié)律記錄呼吸值。此外，需要持續(xù)監(jiān)測SpO2，開始給藥前至受試者完全清醒期間，受試者全程需接受鼻導(dǎo)管給氧。

②體溫監(jiān)測：體溫降低可能影響藥物代謝速度。于給藥后若干時間點(diǎn)測量受試者的體溫，若受試者體溫降低，可采取保暖措施（如蓋被、熱水袋等）。

③血壓監(jiān)測：丙泊酚常見藥物不良反應(yīng)有低血壓，若給藥前血壓正常，給藥后血壓降低經(jīng)研究者判定異常且有臨床意義時應(yīng)及時處理。麻醉過淺可引起機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)，使血壓升高、心率增加，若給藥前血壓正常，給藥后血壓升高，且經(jīng)研究者判定異常且有臨床意義時也應(yīng)及時處理。

麻醉監(jiān)護(hù)還應(yīng)注意同一受試者不同周期，使用同一監(jiān)護(hù)系統(tǒng)（盡可能同一組麻醉醫(yī)生和護(hù)士），并排除監(jiān)護(hù)設(shè)備周圍的干擾信號，保持心電監(jiān)護(hù)、血氧飽和度、BIS監(jiān)測模塊等連接線路通暢無折疊，與受試者皮膚表面接觸良好，BIS監(jiān)護(hù)電極片應(yīng)連接牢固，必要時用乙醇擦拭額頭部油脂，避免受試者抬眼皺眉引起B(yǎng)IS值缺失。

7.3 受試者管理

為避免受試者體重發(fā)生較大變化影響兩周期的給藥體積，研究人員需特意囑咐受試者于整個研究期間保持健康的飲食習(xí)慣、避免暴飲暴食。于兩周期給藥當(dāng)天早上均測定受試者基線體重以判斷受試者體重是否發(fā)生較大變化，若受試者兩周期基線體重檢測偏差大于5%則經(jīng)研究者判斷需退出試驗(yàn)，需要研究方案中預(yù)先設(shè)定該退出標(biāo)準(zhǔn)。

為防止受試者麻醉引起反流誤吸，結(jié)合方案要求，受試者給藥前至少10 h禁食，給藥前及給藥開始后2小時內(nèi)禁止飲水，給藥后至少4 h禁食，以保障受試者安全。

7.4 儀器管理

為盡量避免儀器對試驗(yàn)產(chǎn)生的影響，需要特別注意以下幾個方面：①確保同一例受試者兩周期使用同一監(jiān)護(hù)系統(tǒng)和同一臺輸液泵；②麻醉機(jī)、監(jiān)護(hù)儀和輸液泵使用過程中不要隨意移動；③監(jiān)護(hù)儀（含心電監(jiān)護(hù)、BIS模塊）的系統(tǒng)時間、麻醉信息系統(tǒng)的時間需要與無線同步時鐘保持一致；④若監(jiān)護(hù)儀系統(tǒng)數(shù)據(jù)不可溯源，可采用錄像、拍照等方式獲取試驗(yàn)數(shù)據(jù)的影像資料。

8、國內(nèi)申報情況分析

費(fèi)森尤斯卡比公司原研產(chǎn)品（竟安®）于2006年于國內(nèi)首次獲得批準(zhǔn)上市，目前揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)有限公司、四川科倫藥業(yè)股份有限公司、四川國瑞藥業(yè)有限責(zé)任公司、江蘇盈科生物制藥有限公司和江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司等多家廠商先后以化藥4類或一致性評價補(bǔ)充申請的方式提交申報并已獲批/過評，另有遠(yuǎn)大生命科學(xué)（武漢）有限公司、石家莊四藥有限公司等5家廠商按照化藥4類提交申報資料并在審評中，市場可謂競爭激烈。

綜合分析目前該品種在CDE登記的臨床試驗(yàn)信息，所有申報生產(chǎn)的企業(yè)均采用空腹給藥、兩周期、兩序列交叉設(shè)計，樣本量為24~38例不等，提示本品BE試驗(yàn)樣本量與兩制劑間差異以及個體內(nèi)變異相關(guān)，臨床試驗(yàn)過程需嚴(yán)格且規(guī)范，確保制劑個體內(nèi)變異可控，從而提高臨床試驗(yàn)質(zhì)量。

 

圖2 CDE在審評品種目錄

 

四、總結(jié)

本文總結(jié)了丙泊酚中/長鏈脂肪乳注射液生物等效性研究的現(xiàn)狀，結(jié)合現(xiàn)有相關(guān)技術(shù)指南和研究現(xiàn)狀，期望為本品仿制藥研發(fā)BE試驗(yàn)的技術(shù)攻關(guān)提供有價值的參考。

我司致力于幫助眾多申辦者進(jìn)行復(fù)雜和高難度制劑的臨床評價。其中，在特殊注射制劑BE研究領(lǐng)域積累了豐富的試驗(yàn)設(shè)計和臨床開展經(jīng)驗(yàn)，我司目前已完成丙泊酚中/長鏈脂肪乳注射液和依托咪酯乳狀注射液等精麻類藥物的BE并已成功等效，且同時在開展包括阿瑞匹坦注射液（靜脈乳）、棕櫚酸帕利哌酮注射液（微球）、注射用利培酮微球等在內(nèi)的多個復(fù)雜注射制劑的BE研究，成功助力多家藥企完成高難度復(fù)雜注射制劑的臨床評價及申報生產(chǎn)。

 

五、參考文獻(xiàn)

［1］《化學(xué)藥品注射劑（特殊注射劑）仿制藥質(zhì)量和療效一致性評價技術(shù)要求》

［2］《丙泊酚中/長鏈脂肪乳注射液生物等效性研究指導(dǎo)原則》

［3］楊柳, 陽國平, 黃潔, et al. 丙泊酚注射液在健康志愿者中的藥代動力學(xué)與藥效學(xué)[J]. 中國臨床藥理學(xué)雜志, 2013, 29(002):136-138.

［4］丙泊酚中/長鏈脂肪乳注射液（竟安®）說明書.［EB/OL］. 北京: 中國食品藥品監(jiān)督管理總局. 2015-01-30［2018-04-02］. http://www.sda.gov.cn/WS01/CL0087/114002.html.

［5］陳凱鋒, 黃潔, 周翔,等. 丙泊酚中/長鏈脂肪乳注射液的生物等效性和藥效學(xué)研究[J]. 中國臨床藥理學(xué)雜志, 2021, 37(15):5.

［6］孫卓,陳霞,王松. 丙泊酚脂肪乳注射液生物等效性研究的設(shè)計考量和實(shí)施要素[J]. 中國臨床藥理學(xué)雜志, 2020, 36(22):5.

 

 

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